Cross-linking per Cheratocono: il Cross-linking Corneale per Cheratocono
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Il Cross linking corneale è un intervento non invasivo per il trattamento del cheratocono. Il Dr. Abbondanza ha introdotto l’intervento Cross-linking in Italia nel 2005, avendo dunque la più lunga esperienza nell’utilizzo di tale tecnica in Italia. E’ tra i pochissimi ad avere appreso il Cross-linking corneale direttamente dove fu ideato: a Dresda, in Germania, e in seguito in Svizzera. Oggi il Cross-linking corneale, che ferma l’evoluzione della patologia, è il trattamento per cheratocono più utilizzato al mondo.
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Il Dr. Abbondanza effettua un intervento Cross linking Accelerato Personalizzato (H-CXL), eseguito sulla base delle caratteristiche del singolo occhio. Questo intervento innovativo richiede solo 10 minuti di trattamento effettivo ed è sicuro, indolore, ed efficace.
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Per i casi di cheratocono molto avanzato, normalmente destinati al trapianto di cornea, ha sviluppato il Cross-linking Periferico (P-CXL) proprio per evitare con successo il trapianto.
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Il Dr. Abbondanza ha pubblicato decine di studi clinici sul trattamento del cheratocono, incluso il più grande studio clinico mai realizzato sul Cross-linking tradizionale e sul Cross-linking Accelerato. E’ possibile visionare le sue ricerche qui.
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Il Dr. Abbondanza mentre esegue un intervento Cross-linking per cheratocono (CXL personalizzato)
Il Dr. Abbondanza al Tg2 per parlare del Cross-linking Personalizzato per cheratocono
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Il Cross-linking e la Cornea
Una breve premessa per spiegare, a grandi linee, come è fatta la cornea. La cornea è fatta principalmente di collagene e, nello spessore medio di una cornea (circa 520 micron) vi sono 350 strati di collagene. Per donare la massima robustezza possibile a questa struttura, gli strati si incrociano a 90° come in un tessuto e tra uno strato e l’altro si posizionano degli atomi, i quali si legano allo strato superiore ed allo strato inferiore, formando così come delle saldature, o cuciture, tra i diversi strati. Queste saldature (il cui processo di rafforzamento viene chiamato Cross-linking del collagene corneale, appunto), ripetute per milioni di volte, contribuiscono a far sì che la cornea possieda elasticità e robustezza nonostante il ridotto spessore. Quando si è colpiti dal cheratocono, si perdono, nell’area interessata, questi legami interfibrillari con conseguente cedevolezza del tessuto collagene. Lo scopo del trattamento di Cross linking è di aumentare la resistenza corneale mediante la formazione di un maggior numero di questi legami trasversali.
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Lo scopo del Cross-linking
Il Cross-linking blocca l’evoluzione del cheratocono rinforzando la struttura corneale, contrastando il processo di curvatura e di assottigliamento e così, di fatto, curando la patologia. Lo stesso trattamento viene anche denominato CXL, CCL, C3-R, CCR, KXL o Cross-linking del collagene corneale. Una domanda frequente è: il Cross-linking fa male? La risposta è “no”. Il paziente non sente nulla durante l’intervento, peraltro di facile esecuzione, e può sentire dei fastidi solo una volta rientrato a casa, fastidi che spariscono entro pochi giorni.
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Il Cross-linking in Italia
Una breve premessa storica. Il Cross linking corneale per la terapia del cheratocono è stato ideato e sviluppato a Dresda (Germania) a partire dall’anno 1998 mentre, in Italia, i primi inteventi di routine sono stati effettuati con successo dal Dr. Abbondanza nel 2005. Quando in Italia e nel resto del mondo si effettuavano ancora sperimentazioni del tutto simili a quelle già effettuate dall’Università di Dresda – che da tempo avevano ampiamente dimostrato sicurezza ed efficacia del Cross-linking – il Dr. Abbondanza operava quotidianamente e con successo molti pazienti (bambini e adolescenti inclusi) che non avevano la possibilità di recarsi in Germania o di prender parte ai pochi trial clinici effettuati dalle università, le quali non operavano pazienti che non fossero inclusi nella sperimentazione. Conseguentemente, il Dr. Abbondanza ha una delle maggiori casistiche operatorie in assoluto. Il ruolo che ha avuto per l’introduzione della metodica Cross-linking nel Paese, inoltre, è dimostrato dalla prima intervista italiana di sempre sul Cross-linking, rilasciata dallo stesso Dr. Abbondanza al settimanale Capital proprio nel 2005, che è possibile visualizzare cliccando qui.
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Il Cross-linking fa male? No, è indolore
Il dott. Abbondanza ancora intervistato dal Tg2 per parlare di cheratocono e Cross-linking
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La terapia Cross-linking risulta tecnicamente semplice. Il trattamento Cross linking: un collirio contenente riboflavina fotosensibile (Vitamina B2) viene instillato sull’occhio fino ad ottenere l’impregnazione della cornea ed una quantità attentamente dosata di raggi UV-A viene applicata alla cornea per una durata di cinque minuti. Questa procedura viene quindi ripetuta per 6 volte in successione nella stessa seduta, fino ad una esposizione totale di circa 30 minuti nella versione originale del Cross linking (Protocollo di Dresda).
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Tutti gli interventi Cross linking effettuati dal Dr. Abbondanza seguono il più efficace tra i protocolli: intervento Cross linking Accelerato Personalizzato (raggi UV-A per soli 10 minuti) con rimozione personalizzata dell’epitelio per maggiore efficacia (ibrido “epi-off/epi-on” customizzato) sulla base dei più recenti esami tomografici. Questa innovativa variante dell’intervento Cross linking cheratocono riduce i tempi chirurgici e i tempi di recupero, personalizza il trattamento (poiché nessun occhio affetto da cheratocono è uguale), e garantisce al contempo la massima efficacia nel bloccare il cheratocono.
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Nei primi trials clinici, il trattamento Cross linking corneale veniva riservato agli occhi che presentavano il cheratocono negli stadi più iniziali. Il trattamento Cross linking mirava ad aumentare la robustezza corneale e quindi a prevenire l’evoluzione della patologia. I risultati eccellenti ottenuti in questi casi hanno permesso l’uso della terapia anche nei casi più evoluti e nei vari stadi del cheratocono. L’entità del beneficio ottenuto dal trattamento Cross linking è legato ad una serie di variabili ed anche da fattori individuali, tra i quali citiamo, in primis, lo spessore corneale e il grado di evoluzione della patologia.
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Il Dr. Abbondanza esegue il trattamento Cross linking per cheratocono come trattamento unico, con risultati sempre soddisfacenti. E’ inoltre importante tenere in considerazione che, qualora necessario, il trattamento Cross-linking per cheratocono può essere ripetuto senza controindicazioni. I pazienti che devono venire trattati sono sottoposti ad un controllo clinico molto dettagliato presso lo Studio Oculistico Abbondanza di Roma o Milano, uno dei pochi centri privati in Italia ad avere a disposizione tutte le strumentazioni necessarie per la diagnosi ed il trattamento di ogni patologia oculare. Tale controllo comprende tomografia e topografia corneale computerizzata, OCT, pachimetria ad ultrasuoni, biometria, esame biomicroscopico del segmento anteriore e posteriore dell’occhio, e microscopia endoteliale. Il parametro clinico più importante che deve essere valutato per il trattamento di Cross linking è lo spessore corneale. Infatti, se la cornea risulta di spessore insufficiente per schermare con certezza la penetrazione dei raggi UV-A all’interno dell’occhio, si deve procedere all’utilizzo di un collirio di riboflavina con diverse caratteristiche osmotiche (collirio ipotonico). Lo scopo ultimo dell’intervento Cross linking, e di tutti i trattamenti conservativi del cheratocono, è di posticipare o possibilmente eliminare del tutto la necessità della cheratoplastica perforante, e di aumentare la performance visiva del paziente, migliorando così la qualità della vita.
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Effetti del Cross-linking corneale per cheratocono sul collagene corneale
Video e spiegazione dell’intervento Cross-linking per cheratocono
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Cross-linking cheratocono: come funziona?
Dal punto di vista tecnico, l’intervento Cross linking viene eseguita utilizzando diverse metodiche. La prima contempla la rimozione dello strato più superficiale della cornea nota come epitelio (“epi-off”). La rimozione dello strato epiteliale garantisce il miglior assorbimento della soluzione di riboflavina all’interno dello stroma corneale e quindi la massima efficacia della terapia, pur non provocando alcun tipo di dolore durante l’intervento. La rimozione dell’epitelio corneale può arrecare irritazione e bruciore oculare nel giorno dopo il trattamento; questi sintomi sono previsti e persistono fino al riformarsi dell’epitelio corneale (pochi giorni) e sono controllabili utilizzando colliri antinfiammatori non steroidei (FANS) – colliri a base di sostituti lacrimali e antidolorifici – e l’applicazione di una lente a contatto terapeutica sulla cornea per i primi giorni.
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La variante più moderna ed efficace di intervento Cross linking è il Cross linking Accelerato Personalizzato (H-CXL), con rimozione personalizzata dell’epitelio, effettuato dal Dr. Abbondanza sulla base degli studi scientifici della comunità medica ed in base alle proprie esperienze nell’effettuare l’intervento Cross linking cheratocono, sin dal 2005.
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La seconda modalità di trattamento consiste nell’eseguire il trattamento Cross-linking senza effettuare la disepitelizzazione prima del trattamento, riducendo il fastidio oculare nei primi giorni dopo la terapia (Cross linking transepiteliale o “epi-on”), fermo restando la mancanza di dolore durante l’intervento e i minimi rischi cross linking per cheratocono. Gli Autori che eseguono questa modalità di intervento Cross linking raccomandano l’applicazione della riboflavina nell’occhio per un tempo maggiore prima dell’ applicazione, per permetterne il miglior assorbimento prima dell’applicazione dei raggi UVA.
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Il Dr. Abbondanza è coautore del più grande studio clinico mai realizzato sul Cross-linking tradizionale e sul Cross-linking Accelerato. Per leggere la ricerca, cliccare qui.
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E’ importante tenere a mente che il Cross-linking transepiteliale (“epi-on”), ovvero senza rimozione dell’epitelio, è molto contestato in quanto non consente un adeguato irrobustimento della cornea. In mancanza di un approccio del tutto personalizzato come quello del Dr. Abbondanza, si raccomanda quantomento di effettuare la modalità con rimozione dell’epitelio (“epi-off”).
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Resta inteso, inoltre, che l’intervento Cross linking con rimozione dell’epitelio (“epi-off”) è utilizzato da circa 20 anni ed è dimostrato che la sua efficacia duri nel tempo. Pochi dubbi rimangono invece sulla inefficacia del risultato del Cross linking ottenuto lasciando l’epitelio intatto.
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Il trattamento Cross-linking per arrestare il cheratocono
In conclusione, il trattamento di Cross linking è una terapia innovativa che permette di irrobustire notevolmente la cornea nei pazienti affetti da cheratocono, rallentandone notevolmente l’evoluzione. Il trattamento può essere effettuato soltanto dopo una attenta valutazione clinica e strumentale del paziente affetto da cheratocono.
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Il Dr. Abbondanza intervistato dal Tg2 per parlare del Cross-linking per cheratocono
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Le diverse varianti del Cross-linking corneale
Grazie alla continua ricerca, esistono oggi diverse tipologie di intervento Cross linking. Tra le principali, tutte utilizzate dal Dr. Abbondanza quando opportuno, è importante elencare le seguenti:
a) il Cross-linking Accelerato Personalizzato (H-CXL), interamente customizzato nella gestione dell’epitelio (Hybrid Cross-linking) e concepito dal Dr. Abbondanza nel 2020 sulla base dei precedenti protocolli operatori. Della durata di 10 minuti, viene utilizzato di routine presso i nostri studi;
b) il Cross-linking con Iontoforesi (I-CXL), che non necessita della rimozione dell’epitelio (Cross-linking transepiteliale) grazie agli effetti di un processo elettroforetico. Il Cross linking Iontoforesi è raccomandato in caso di pazienti con difficoltà cognitive;
c) il Cross-linking assistito da lente a contatto (CA-CXL), l’ intervento Cross linking cheratocono con lente a contatto permette di trattare selezionate cornee di spessore inferiore al normale;
d) e il Cross-linking Periferico (P-CXL), quest’ultimo ideato dal Dr. Abbondanza nel 2007. La operazione Cross-linking Periferico permette di trattare selezionati cheratoconi al 3° e 4° stadio con cornee ultra-sottili, normalmente destinate unicamente al trapianto di cornea (si veda la sezione sottostante).
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Queste ed altre metodiche permettono allo specialista del cheratocono di utilizzare un ampio spettro di trattamenti, personalizzati in base al quadro clinico del paziente, in totale sicurezza e con la massima efficacia possibile.
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Cross linking Iontoforesi (I-CXL): il Dr. Abbondanza esegue un Cross linking con Iontoforesi
Cheratocono avanzato: il Cross-linking Periferico (P-CXL)
Cosa fare in caso di cheratocono avanzato, non operabile col Cross-linking convenzionale? I Cross-linking convenzionali sono studiati per pazienti con cheratocono evolutivo di stadio 1 e 2. In presenza di un cheratocono avanzato, dunque di stadio 3 e 4 e con spessore corneale inferiore a 400 micron, non è possibile eseguire i Cross-linking convenzionali per motivi di sicurezza, il che comporta un rischio molto maggiore di dover ricorrere ad un trapianto di cornea.
cheratocono avanzato
E’ proprio per i casi di cheratocono avanzato, non operabili tramite le metodiche convenzionali, che il Dr. Abbondanza ha sviluppato dal 2007 il Cross-linking Periferico Personalizzato (Customised Peripheral Corneal Cross-linking – P-CXL). Il Cross-linking Periferico è una procedura del tutto personalizzata che si può applicare a pazienti con cheratocono avanzato (3° e 4° stadio), cornea sottile o ultra-sottile, e buona tolleranza alla lenti a contatto. Il Cross-linking Periferico si svolge in 6 fasi e, nonostante il trattamento personalizzato, richiede gli stessi tempi operatori del normale Cross-linking Accelerato. Inoltre, non comporta alcun rischio aggiuntivo.
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La metodica del Cross linking Periferico è stata pubblicata in due riviste scientifiche, è stata presentata al grande pubblico grazie ad un servizio del Tg2, ed è stata discussa tra i maggiori esperti al mondo di cheratocono durante il 1° Congresso Mondiale del Cheratocono di Dubai, congresso al quale il Dr. Abbondanza ha partecipato come relatore proprio discutendo la tecnica P-CXL (si veda la sezione ricerca del nostro sito).
Cheratocono avanzato: il Dr. Abbondanza al Tg2 per discutere la sua metodica Cross-linking Periferico (P-CXL)
evitare il trapianto di cornea
Il Cross-linking migliora la vista?
Il Cross-linking migliora la vista? Questa è una domanda che viene posta spesso. I risultati ottenuti dagli oculisti che praticano il Cross linking corneale in tutto il mondo dimostrano che la stabilità ottenuta è duratura. Inoltre si osserva, sia pure in modo lieve, che il Cross-linking migliora la vista, come dimostrato da uno studio scientifico condotto dal Dr. Abbondanza e dalla sua èquipe (Refractive Changes Following Cross-linking, cliccare qui per visualizzare la pubblicazione su rivista scientifica internazionale). Una seconda ricerca, effettuata dal Dr. Abbondanza con colleghi australiani e svizzeri e presentata al congresso ARVO del 2019, conferma che il Cross-linking migliora la vista di circa un decimo (cliccare qui per leggerla). Nonostante – è bene ripeterlo – lo scopo principale di tale trattamento sia unicamente quello di arrestare la patologia, con rimozione dell’epitelio, o con rimozione personalizzata dell’epitelio, la statistica dimostra che generalmente il Cross-linking migliora la vista, quantificato dalle ricerche in circa 1,2 diottrie, o circa 1/10 di vista.
Dai congressi più recenti e dagli studi condotti in tutto il mondo, oggi l’intervento Cross linking corneale viene consigliato in tutti quei casi dove la patologia si dimostri attiva senza attendere ulteriori peggioramenti. Questo perché la metodica, non chirurgica ma parachirurgica, presenta rischi talmente minimi da consigliarne l’impiego onde evitare peggioramenti, soprattutto visivi, non recuperabili in seguito. L’impiego di protocolli modificati porta oggi risultati molto positivi. Si raccomanda però al paziente di rivolgersi ad un chirurgo oculista con una lunga esperienza nel trattamento Cross-linking per cheratocono.
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Il Cross-linking nei bambini e negli adolescenti
Proprio per questi motivi il Cross-linking è utilizzato, ormai da diversi anni, anche per il trattamento del cheratocono nei bambini in età pediatrica, e per il trattamento del cheratocono negli adolescenti, situazioni in cui la patologia è generalmente più aggressiva. Il Dr. Abbondanza e la sua èquipe di colleghi trattano con successo casi di questo tipo da molti anni ed hanno pubblicato, su rivista scientifica internazionale, due casi clinici (cliccare qui per leggere il 1° e qui per leggere il 2°) che si riferivano proprio ad aggressivi cheratoconi del III° e IV° stadio in età pediatrica, bloccati con successo grazie all’intervento non invasivo del Cross-linking corneale, una metodica introdotta in Italia dallo stesso Dr. Abbondanza nel 2005. Fondamentale, in questi casi, è arrestare l’evoluzione della patologia prima che questa raggiunga uno stadio avanzato.
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Cross-linking e Chirurgia rifrattiva: il Cross-linking Plus
L’abbinamento del Cross-linking con metodiche rifrattive è in uso oramai da molti anni. Il Dr. Abbondanza, quando opportuno, abbina l’intervento Cross-linking con l’Impianto di Lenti Fachiche, la T-PRK, o la tecnica MARK che lui stesso ha ideato, ottenendo a seconda del singolo caso il maggiore (e più sicuro) recupero visivo dell’occhio affetto da cheratocono. Il Dr. Abbondanza ricorre alla combinazione del Cross-linking con Impianto di Lenti Fachiche, T-PRK, o MARK da oltre 15 anni, avendo una delle magiori casistiche operatorie in assoluto. Uno studio clinico del 2019 (cliccare qui per consultare lo studio), conferma l’efficacia e la sicurezza del protocollo combinato MARK + Cross-linking cheratocono nell’arrestare la malattia migliorando al contempo la vista, con risultati a lungo termine. Un altro studio conferma i risultati molto positivi della combinazione della MARK con il Cross-linking per cheratocono, con un numero maggiore di dati (consultabile qui). Altri due studi clinici pubblicati in precedenza corroborano tali risultati. Chiaramente, l’eventuale utilizzo del Cross-linking Plus è da valutarsi caso per caso, con i due interventi effettuati sempre in due fasi diverse. Per maggiori informazioni sul Cross-linking e Chirurgia rifrattiva (Cross-linking Plus o CXL Plus), è possibile visionare questa pagina.
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Il Cross-linking Personalizzato per Cheratocono (H-CXL)
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Il Dr. Marco Abbondanza, nel corso della sua trentennale esperienza, è diventato uno dei massimi esperti del cheratocono e uno dei maggiori fautori della chirurgia conservativa del cheratocono, avendo introdotto in Italia l’intervento Cross-linking (2005) ed avendo ideato lui stesso una tecnica microchirurgica per evitare il trapianto di cornea, la Mini Cheratotomia Radiale Asimmetrica (MARK), nel 1993. Per tali ragioni, è stato intervistato dai più noti programmi televisivi e dai maggiori giornali italiani, nel corso degli anni. Ha, inoltre, stabilito il primo protocollo italiano di collaborazione scientifica con il Save Sight Institute dell’Università di Sydney, proprio allo scopo di rafforzare la ricerca sul cheratocono. E’ membro del comitato direttivo del Keratoconus Registry dell’Università di Sydney, uno dei più importanti centri di ricerca al mondo sul cheratocono.
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